Wahlscheinantrag

Hiermit beantrage ich die Ausstellung eines Wahlscheines:

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Vorname:*
Straße + Hausnummer:*

PLZ + Ort:
Reichshof
Geburtsdatum:*

Telefon ( für Rückfragen ):

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder !

Folgende Daten der Wahlbenachrichtigungskarte bitte eintragen:

Wahlbezirksnummer:

Wählerverzeichnisnummer:


 Der Wahlschein und die Briefwahlunterlagen
( zutreffendes bitte ankreuzen )

sollen an meine obige Anschrift geschickt werden

sollen an folgende Anschrift geschickt werden
 
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